💊 薬剤

ポリファーマシー完全リファレンス

PIMs・ハイリスク薬・相互作用・処方カスケード・STOPP/START

ポリファーマシーは「薬の数」の問題ではない。「必要な薬が処方されておらず、不要な薬が処方されている」状態が本質的な問題。
定義と疫学
用語内容
ポリファーマシー一般に5剤以上の併用。6剤以上で有害事象リスクが有意に上昇。
PIMsPotentially Inappropriate Medications。潜在的に不適切な処方。高齢者では特に問題。
アンダーユース必要な薬が処方されていない状態。心不全のACE阻害薬、骨粗鬆症の骨吸収抑制薬など。
処方カスケード薬の副作用を別の薬で対処し、薬が連鎖的に増える現象。
Deprescribingリスク・ベネフィットを評価した上での計画的な減薬・中止プロセス。
ポリファーマシーの主なリスク
転倒・骨折 認知機能低下 せん妄 腎機能障害 消化管出血 低血糖 電解質異常 薬物相互作用 アドヒアランス低下 QOL低下 入院率上昇 医療費増加
処方見直しの5ステップ（Deprescribing）
アンダーユース（処方し忘れ）を確認する疾患
疾患不足しやすい薬
慢性心不全ACE阻害薬/ARB、β遮断薬、MRA
心房細動抗凝固薬（脳梗塞リスクに対して）
骨粗鬆症ビスホスホネート、活性型VitD
COPD長時間作用性気管支拡張薬、ワクチン
うつ病抗うつ薬（特に高齢者で見落とされやすい）
脂質異常症（2次予防）スタチン（特に高リスク患者）
PIMs＝即中止ではない。個々の患者の状態・治療目標・余命・患者の価値観を考慮した上で判断する。
高齢者で特に問題になるPIMs（Beers基準・日本版ガイドラインより）
🧠 中枢神経系
薬剤カテゴリ代表薬主なリスク
ベンゾジアゼピン系ジアゼパム、フルニトラゼパム、トリアゾラム転倒・骨折、過鎮静、認知機能低下、依存
Z薬（非BZ系睡眠薬）ゾルピデム、エスゾピクロン転倒、翌日の残眠、せん妄
第1世代抗ヒスタミン薬ジフェンヒドラミン、d-クロルフェニラミン抗コリン作用、せん妄、尿閉、認知障害
三環系抗うつ薬アミトリプチリン、イミプラミン抗コリン作用、起立性低血圧、心毒性
抗精神病薬ハロペリドール、クロルプロマジン錐体外路症状、過鎮静、転倒、QT延長
💊 循環器・代謝系
薬剤カテゴリ代表薬主なリスク
α1遮断薬ドキサゾシン、プラゾシン起立性低血圧、転倒（第一選択にしない）
ジゴキシン高用量0.125mg/日超毒性リスク（腎機能低下で蓄積）
SU剤（長時間型）グリベンクラミド、グリクラジド遷延性低血糖（高齢者・腎障害で危険）
サイアザイド系利尿薬ヒドロクロロチアジド低Na血症、高尿酸血症、耐糖能異常
非ジヒドロピリジン系CaBベラパミル、ジルチアゼム心不全患者では禁忌・悪化リスク
🦴 消化器・骨・痛み
薬剤カテゴリ代表薬主なリスク
経口NSAIDsロキソプロフェン、セレコキシブ、メロキシカム消化管出血、腎障害、心血管リスク、心不全悪化
長期PPIランソプラゾール、オメプラゾールC.difficile感染、低Mg血症、骨折リスク上昇
メトクロプラミドプリンペラン錐体外路症状（長期使用で遅発性ジスキネジア）
グリチルリチン製剤強力ミノファーゲンC、漢方多数偽アルドステロン症、低K血症（甘草含有）
プレガバリンリリカ腎機能低下で蓄積、転倒、浮腫、認知機能低下
🚽 泌尿器・その他
薬剤カテゴリ代表薬主なリスク
抗コリン薬（膀胱）ソリフェナシン、オキシブチニン認知機能低下、尿閉、便秘、口渇（特に認知症患者）
スルピリドドグマチール高プロラクチン血症、錐体外路症状、QT延長
ビスホスホネート（経口）アレンドロン酸食道炎リスク（服用方法の遵守が困難な患者）
鉄剤（経口）フェロミア消化器症状、他薬の吸収阻害（時間差服用が必要）
ハイリスク薬：通常の用量でも重篤な有害事象が起こりうる薬剤。特に腎機能・肝機能・体重変化・相互作用に注意。
プライマリケアで遭遇するハイリスク薬
ワルファリン
出血リスク
PT-INR目標2.0–3.0（高齢者は1.6–2.6）。相互作用が極めて多い。食事（ビタミンK）との関係。
DOAC
リバーロキサバン、アピキサバン等
腎機能に応じた用量調整必須。CrCl 15mL/min未満は禁忌多数。
インスリン
低血糖
高齢者は無自覚性低血糖が多い。腎機能低下で作用延長。食事摂取不良時の対応を指導。
SU剤
グリベンクラミド等
遷延性低血糖（24時間以上）。高齢者・腎障害・飲酒・食事抜きで危険。
ジゴキシン
中毒域が狭い
治療域0.5–0.8ng/mL（高齢者）。腎機能低下・低K血症で毒性。悪心・視覚異常・徐脈。
リチウム
中毒域が狭い
治療域0.6–1.2mEq/L。脱水・NSAIDs・利尿薬で毒性。定期的な血中濃度測定必須。
メトトレキサート
週1回服用
毎日服用で致死的骨髄抑制。葉酸と一緒に処方。腎機能低下で蓄積。NSAIDs併用で毒性↑。
オピオイド
モルヒネ・フェンタニル等
腎機能低下でモルヒネ活性代謝物が蓄積。呼吸抑制・過鎮静・便秘。初回は必ず制吐剤・下剤を。
腎機能低下で特に注意する薬剤
薬剤注意点目安
メトホルミン乳酸アシドーシスeGFR<30で禁忌。45未満は慎重
NSAIDs急性腎障害、腎機能悪化CKDでは原則避ける
プレガバリン蓄積→過鎮静・転倒eGFR<60で用量調整必須
アロプリノールスティーブンス・ジョンソン症候群eGFR<60で低用量から開始
アマンタジン蓄積→幻覚・せん妄eGFR<50で禁忌に近い
スピロノラクトン高K血症ACE阻害薬・ARBとの併用で特に注意
ビグアナイド系以外のDM薬低血糖・蓄積各薬剤ごとに要確認
抗コリン負荷（Anticholinergic Burden）
複数の薬剤が持つ抗コリン作用が累積し、認知機能低下・せん妄・転倒・尿閉・便秘を引き起こす。1剤ずつは「弱い」と思っても合計で問題になる。
抗コリン作用の強い薬剤（ACB スコア3）
アミトリプチリン ジフェンヒドラミン オキシブチニン スコポラミン ヒヨスチアミン
抗コリン作用が中等度の薬剤（ACB スコア2）
ソリフェナシン ファムシクロビル ニフェジピン ハロペリドール
抗コリン作用が軽度の薬剤（ACB スコア1）
フロセミド ヒドロコルチゾン プレドニゾロン レボドパ コデイン モルヒネ ラニチジン メトプロロール

✦ 合計ACBスコア≧3で認知機能・身体機能への影響が出やすい。

処方カスケード：薬Aの副作用が「新たな病気」と誤認され、薬Bが処方される。Bの副作用にさらに薬Cが追加される……という悪循環。
処方カスケードを防ぐ3つの問い
プライマリケアで頻繁に起きる処方カスケード
Ca拮抗薬カスケード
1
Ca拮抗薬（アムロジピン等） → 足背浮腫
↓ 副作用を「心不全・静脈不全」と誤診
2
利尿薬（フロセミド等） → 頻尿・脱水・低K・高尿酸
↓
3
抗コリン薬（過活動膀胱薬）／尿酸降下薬
↓ 本来の対応
✓
Ca拮抗薬をL/N型（シルニジピン等）に変更、または中止検討
NSAIDs カスケード
1
NSAIDs（ロキソプロフェン等） → 血圧上昇・浮腫
↓
2
降圧薬追加（利尿薬・ARB等） → 腎機能低下
↓
3
腎保護薬追加や腎機能フォロー
↓ 本来の対応
✓
NSAIDs中止 → 局所NSAIDs・アセトアミノフェンに変更
スタチン→NSAIDs カスケード
1
スタチン → 筋肉痛・筋炎
↓ 「変形性関節症」と誤診
2
NSAIDs → 血圧上昇・胃症状・腎障害
↓
3
降圧薬・PPI・腎保護薬追加
↓ 本来の対応
✓
スタチンを低用量・他剤（フルバスタチン等）に変更または中止
抗精神病薬→パーキンソン治療薬 カスケード
1
抗精神病薬（ハロペリドール等） → 薬剤性パーキンソニズム
↓ 「パーキンソン病」と誤診
2
レボドパ追加 → ジスキネジア・幻覚
↓
3
アマンタジン追加 → 浮腫→利尿薬→尿閉→転倒
↓ 本来の対応
✓
原因の抗精神病薬を中止・減量、または非定型に変更
ACE阻害薬→咳止め カスケード
1
ACE阻害薬 → 空咳（頻度10–20%）
↓ 「咳嗽・気管支炎」と誤診
2
中枢性鎮咳薬・吸入ステロイド追加
↓ 本来の対応
✓
ACE阻害薬をARBに変更（咳は出ない）
CYP代謝とトランスポーターが主な相互作用の機序。特にCYP3A4・CYP2C9・P糖タンパクが関わる組み合わせに注意。
プライマリケアで重要な薬物相互作用
🔴 避けるべき・特に危険な組み合わせ
組み合わせリスク・機序
ワルファリン＋NSAIDs出血リスク大幅上昇（薬力学的相互作用＋CYP競合）
ワルファリン＋フルコナゾールCYP2C9阻害→ワルファリン血中濃度上昇→出血
DOAC＋強力P-gp阻害薬イトラコナゾール等→DOAC濃度上昇→出血
メトトレキサート＋NSAIDs腎排泄競合→MTX蓄積→骨髄抑制・粘膜炎
リチウム＋NSAIDs腎クリアランス低下→リチウム中毒
リチウム＋ACE阻害薬/ARB腎尿細管でのNa↓→リチウム再吸収↑→中毒
SU剤＋フルコナゾールCYP2C9阻害→SU剤代謝低下→重篤な低血糖
MAO阻害薬＋SSRIまたはトラマドールセロトニン症候群（致死的になりうる）
🟡 注意が必要な組み合わせ
組み合わせリスク・対応
ACE阻害薬/ARB＋スピロノラクトン高K血症。腎機能・K値の定期モニタリング必要
ACE阻害薬/ARB＋NSAIDs腎機能悪化（トリプルワーミー）。利尿薬も加わると特に危険
スタチン＋CYP3A4強阻害薬クラリスロマイシン・アゾール系→横紋筋融解症リスク
β遮断薬＋ジルチアゼム/ベラパミル高度徐脈・房室ブロック
QT延長薬同士の併用下表参照。致死的不整脈（Torsades de pointes）
クロピドグレル＋オメプラゾールCYP2C19競合→クロピドグレル活性代謝物減少→効果低下
フルオキセチン/フルボキサミン＋多数強力CYP2D6/CYP1A2/CYP3A4阻害→多くの薬で相互作用
QT延長を引き起こす主要薬剤
ハロペリドール クロルプロマジン アミオダロン ソタロール シタロプラム エスシタロプラム アジスロマイシン クラリスロマイシン フルコナゾール メサドン オンダンセトロン ドンペリドン
トリプルワーミー（Triple Whammy）
ACE阻害薬/ARB ＋ 利尿薬 ＋ NSAIDs の3剤併用。急性腎障害リスクが約3倍。特に脱水・高齢者・CKDで危険。この組み合わせを見たら積極的に整理する。
// 機序 ACE阻害薬/ARB：輸出細動脈拡張→GFR↓ 利尿薬：循環血液量↓→腎血流↓ NSAIDs：プロスタグランジン↓→輸入細動脈収縮→GFR↓↓ → 三重に腎への血流が減少 → 急性腎障害
食品・飲料との相互作用
食品影響を受ける薬剤結果
グレープフルーツスタチン（シンバスタチン・アトルバスタチン）、CaB、タクロリムスCYP3A4阻害→血中濃度上昇→副作用増強
ビタミンK含有食品ワルファリン納豆・ブロッコリー・クロレラ等でINR低下
牛乳・乳製品テトラサイクリン系、フルオロキノロン系、ビスホスホネートキレート形成→吸収低下
アルコールメトホルミン、メトロニダゾール、セファロスポリン一部乳酸アシドーシス、ジスルフィラム様反応
STOPP/START基準 ver.3（2023）：欧州発の高齢者（65歳以上）向け処方評価ツール。STOPP＝中止を検討すべき薬、START＝開始を検討すべき薬。
STOPP — 中止を検討すべき薬（主要項目）
心血管系
ジゴキシン ＞0.125mg/日（心房細動で洞調律維持目的の使用も）
腎機能低下による蓄積・中毒リスク
サイアザイド系利尿薬（低Na血症・低K血症・痛風既往患者）
電解質異常・痛風発作誘発
非ジヒドロピリジン系CaB（収縮能低下型心不全）
心収縮力抑制→心不全悪化
中枢神経系・精神科
ベンゾジアゼピン系・Z薬（あらゆる高齢者）
転倒・骨折・過鎮静・依存・認知機能低下
抗精神病薬（行動心理症状のない認知症患者）
脳卒中リスク2倍、死亡率上昇
三環系抗うつ薬（認知症・緑内障・心ブロック・前立腺肥大）
抗コリン作用・起立性低血圧・心毒性
消化器系・鎮痛
経口NSAIDs（eGFR<50、心不全、消化性潰瘍既往、抗凝固薬併用）
腎障害・心不全増悪・消化管出血
PPI長期（4週間以上、適応なし継続）
C.difficile、低Mg、骨折リスク上昇
メトクロプラミド長期（パーキンソン病患者・高齢者）
錐体外路症状・遅発性ジスキネジア
内分泌・代謝
グリベンクラミド・グリクラジド（低血糖リスク患者）
遷延性低血糖（特に食事不規則な高齢者）
全身性コルチコステロイド長期（非炎症疾患への使用）
骨粗鬆症・高血糖・感染症・副腎抑制
泌尿器・その他
抗コリン薬（認知機能低下・便秘・尿閉患者）
症状悪化・認知機能低下加速
α1遮断薬（起立性低血圧・失神の既往）
起立性低血圧・転倒・失神
START — 開始を検討すべき薬（主要項目）
ワルファリン/DOAC（CHA₂DS₂-VAScスコア≧2の心房細動）
脳梗塞リスクを約60%低減
ACE阻害薬/ARB（収縮能低下型心不全、糖尿病性腎症）
死亡率・入院率低下・腎保護
β遮断薬（安定狭心症・心不全・心筋梗塞後）
死亡率低下（COPDは慎重に）
スタチン（動脈硬化性心血管疾患の2次予防）
余命十分な患者では明確な予後改善効果
ビスホスホネート＋VitD（骨粗鬆症・ステロイド使用・骨折既往）
骨折リスク低減
吸入β₂刺激薬・ステロイド（持続性喘息・COPD）
急性増悪予防・QOL改善
抗うつ薬（大うつ病性障害、適切な治療を受けていない場合）
高齢者でも有効。非薬物療法と組み合わせる
メトホルミン（2型糖尿病、eGFR≧30、心不全なし）
心血管イベント抑制・体重増加なし
Deprescribingの本質：「薬を減らす」ではなく「その患者にとって最善の薬物療法に最適化する」こと。患者・家族との対話が不可欠。
Deprescribing を始める会話のきっかけ
患者からのサインを活かす
「薬が多くて大変」「飲み忘れる」「副作用が気になる」「薬を減らしたい」→ これはチャンス。否定せず受け止めてから一緒に整理する。
入院・入所のタイミングを活かす
持参薬確認が必須になる。「この薬はなぜ飲んでいますか」と一つひとつ確認できる絶好の機会。
定期受診での一声
「そろそろ薬の整理をしてみませんか」と医師から提案する。患者は「減らしていいと思わなかった」ことが多い。
中止しやすい薬・慎重に減らす薬
比較的中止しやすい
予防目的のスタチン
長期PPI（適応なし）
ビタミン剤・サプリ
BZ系睡眠薬（漸減）
鉄剤（貧血改善後）
利尿薬（浮腫改善後）
慎重に減らす薬
抗てんかん薬
抗パーキンソン薬
甲状腺ホルモン薬
抗精神病薬（反跳）
β遮断薬（漸減必須）
ステロイド（漸減必須）

✦ 慎重に減らす薬は必ず漸減（テーパリング）する。急中止で離脱・反跳が起こりうる。

「中止を試みる」会話の型
// 患者への説明例 「〇〇の薬は、もともと△△のために 始めた薬ですが、今の状態では メリットよりリスクの方が 大きくなってきた可能性があります。 一度試しに減らしてみて、 もし調子が悪くなったらすぐ再開 しますので、試してみませんか？」

✦ 「実験的中止（drug holiday）」として提案すると患者が受け入れやすい。再開可能であることを必ず伝える。

Deprescribing 後のモニタリング