身体診察リファレンス

診察は「観察」から始まる。入室した瞬間から診察は始まっている。バイタルを見る前に、患者の全体像を眺める習慣をつける。

診察の大原則

①
視診 → 触診 → 打診 → 聴診の順腹部のみ例外：視診→聴診→打診→触診（腸蠕動を先に聴く）
②
左右対称に比較する片側だけ診て終わらない。必ず反対側と比べる。
③
痛いところは最後に触る最初に触ると患者が緊張し、その後の診察が困難になる。
④
患者の表情を見ながら診察する「痛くないですか」と声をかけながら進める。
⑤
所見は「あり・なし」だけでなく性状を記録「ラ音あり」ではなく「左下肺野に吸気終末期の細かいcrackles」と記録する。

診察前の準備

手洗い・手指消毒

患者に見えるところで行う。信頼感と感染対策の両方。

聴診器を温める

冷たい聴診器は患者が驚く。手で温めてから当てる。

体位を整える

胸部：座位か仰臥位上体起こし。腹部：仰臥位・膝を軽く曲げると腹壁が弛緩する。

プライバシーに配慮する

必要な部位だけ露出。カーテン・スクリーンを活用する。

全身の系統的診察フロー（ベッドサイド標準版）

1
入室・第一印象意識・活気・呼吸・顔色・体位・苦悶表情
2
バイタルサイン確認BP・HR・SpO₂・RR・BT（測定値のトレンドも確認）
3
頭頸部眼・口腔・頸部リンパ節・甲状腺・頸静脈
4
胸部（肺）視診→触診（声音振盪）→打診→聴診
5
胸部（心臓）視診→触診（心尖拍動）→聴診（4点）
6
腹部視診→聴診→打診→触診（浅→深）
7
四肢・末梢浮腫・チアノーゼ・ばち指・毛細血管再充血・脈拍
8
皮膚・粘膜発疹・黄疸・蒼白・出血斑・褥瘡（全体を眺める）
9
神経系（必要に応じて）意識・脳神経・運動・感覚・反射・小脳

頭頸部

眼

①
結膜（下眼瞼を引く）蒼白→貧血　黄染→黄疸（強膜も確認）
②
瞳孔（ペンライト）大きさ・左右差・対光反射（直接・間接）
③
眼球運動H字追視で6方向。複視・眼振の有無。

口腔・咽頭

①
口腔粘膜乾燥（脱水）・口内炎・カンジダ・色素沈着
②
咽頭（舌圧子＋ライト）発赤・腫脹・白苔・扁桃腫大。「あー」と発声させる。

頸部

①
頸静脈（内頸静脈）45度仰臥位で観察。波高が鎖骨から4cm以上→JVP上昇→右心系負荷
②
リンパ節顎下・頸部・鎖骨上を系統的に触診。大きさ・硬さ・可動性・圧痛を記録。
③
甲状腺後ろから両母指で触診。嚥下させると動く＝甲状腺。腫大・結節・圧痛の確認。
④
頸部硬直仰臥位で頸部を屈曲。抵抗があれば髄膜刺激徴候を疑う。

胸部（肺）

手順	方法と着目点
視診	呼吸補助筋の使用・陥没呼吸・胸郭の左右対称性・呼吸数と深さ
触診	声音振盪：「ひとつ、ひとつ」と発声させ両手で左右比較。増強→肺炎、減弱→胸水・気胸
打診	中指の第2関節を軽く叩く。清音（正常肺）・濁音（胸水・肺炎）・鼓音（気胸）
聴診	前面3カ所・背面6カ所を左右対称に。深呼吸させながら聴く。

主な肺音の種類

音	性状	意味
Fine crackles	吸気終末期の細かい断続音。「パチパチ」	間質性肺炎・心不全（肺水腫）
Coarse crackles	吸気早期の粗い断続音。「ブツブツ」	気管支炎・肺炎・分泌物貯留
Wheeze	呼気性の笛様連続音	気管支喘息・COPD増悪
Rhonchi	低調性の連続音「グーグー」	分泌物による気道狭窄
Stridor	吸気性の高調連続音	上気道閉塞（緊急）
Pleural rub	革が擦れるような音	胸膜炎

胸部（心臓）

聴診4点

部位	場所	主に聴く弁
大動脈弁領域	第2肋間・胸骨右縁	大動脈弁（AS・AR）
肺動脈弁領域	第2肋間・胸骨左縁	肺動脈弁
三尖弁領域	第4肋間・胸骨左縁	三尖弁
僧帽弁領域	心尖部（第5肋間・鎖骨中線）	僧帽弁（MS・MR）

心雑音の特徴

タイミング	原因
収縮期雑音	AS（大動脈弁狭窄）・MR（僧帽弁閉鎖不全）・VSD・HCM
拡張期雑音	AR（大動脈弁逆流）・MS（僧帽弁狭窄）→常に異常
連続性雑音	PDA・動静脈瘻

✦ 雑音を聴いたら：Levine分類（Ⅰ〜Ⅵ）、部位、伝導方向、呼吸・体位変化を記録する。

腹部

腹部だけ例外：視診 → 聴診 → 打診 → 触診の順。触診で腸蠕動が変化するため先に聴診する。

手順	方法・着目点
視診	膨隆・陥没・非対称・腸蠕動波（腸閉塞）・皮膚所見（手術痕・静脈怒張）
聴診	腸蠕動音（亢進/減弱/消失）。1分以上聴く。右下腹部が基準点。
打診	鼓音（空気）・濁音（液体・臓器）。肝臓・脾臓・膀胱の境界確認。移動性濁音（腹水）。
触診（浅）	全9区画を時計回りに。圧痛の部位・腹壁緊張・筋性防御の確認。
触診（深）	肝臓・脾臓・腎臓の触知。腫瘤の有無。

腹膜刺激徴候

①
筋性防御触診時に腹壁が板状に硬くなる。腹膜炎の最重要所見。
②
反跳痛（Blumberg徴候）ゆっくり押して急に離した時の痛み。ただし患者に苦痛を与えるため、軽く叩くだけでもよい。
③
肝臓触診右下腹から上方に向けて指を動かしながら呼吸に合わせて触知。正常は肋骨弓下に触れない。
④
Murphy徴候右季肋部を押さえたまま深吸気→痛みで息が止まる→胆嚢炎を示唆

四肢・末梢循環

①
浮腫の評価下腿内側・仙骨部を2〜3秒圧迫。Pitting edema の深さで1+〜4+に分類。
②
毛細血管再充血時間（CRT）爪を5秒圧迫→離して色が戻る時間。2秒以内が正常。2秒超→末梢循環不全。
③
チアノーゼ中枢性（口唇・舌）vs 末梢性（指先）を区別する。
④
ばち指指先の球状肥大。爪角度160度超。慢性低酸素・感染性心内膜炎・肺癌など。
⑤
脈拍（橈骨動脈）1分間計測。速度・リズム・緊張度・大きさ。交互脈（心不全）・奇脈（心タンポナーデ）。
⑥
深部静脈血栓（DVT）Homans徴候：足背屈でふくらはぎの痛み。感度低いが有名。浮腫・発赤・熱感も確認。

神経系（スクリーニング）

意識レベル

①
JCS（Japan Coma Scale）0：清明 / I桁：刺激なし覚醒 / II桁：刺激で覚醒 / III桁：刺激でも覚醒しない
②
GCS（Glasgow Coma Scale）E4V5M6=15点が正常。8点以下→気道管理を考慮。

脳神経スクリーニング

確認内容	関連する脳神経
瞳孔・対光反射	CN II・III
眼球運動（H字追視）	CN III・IV・VI
顔面の左右対称性（「イー」）	CN VII
嗄声・嚥下	CN IX・X
胸鎖乳突筋・僧帽筋（肩を上げる）	CN XI
舌の偏位（「あー」で舌を出す）	CN XII

運動・反射

①
上肢：バレー徴候両腕を前に伸ばして目を閉じる→患側が回内しながら下降する→錐体路障害
②
深部腱反射（DTR）二頭筋・膝蓋腱・アキレス腱。亢進→上位ニューロン障害、消失→下位ニューロン障害
③
Babinski徴候足底外側を踵からこすり上げる→母趾背屈・他趾開扇→錐体路障害

胸痛 — 重点診察

まず「すぐ死ぬか」を判断する。ACS・大動脈解離・PE・緊張性気胸の4つは見逃し厳禁。

①
バイタル＋SpO₂ショックサイン（BP低下・頻脈・冷汗）があれば即座に対応
②
両上肢の血圧差20mmHg以上の左右差→大動脈解離を強く疑う
③
頸静脈怒張＋気管偏位＋呼吸音消失3つ揃えば緊張性気胸（即ニードル）
④
心音・呼吸音の左右差左右差あり→胸水・気胸・肺炎
⑤
胸壁の圧痛再現性のある圧痛→肋間神経痛・肋骨骨折・筋肉痛（心臓由来は除外できない）
⑥
下肢のDVT所見浮腫・発赤・熱感・左右差→PEを疑う

腹痛 — 重点診察

①
バイタル＋腹膜刺激徴候発熱＋腹膜刺激→穿孔・腹膜炎の可能性。即外科コンサルト。
②
腸蠕動音金属音・亢進→腸閉塞。消失→麻痺性イレウス・腹膜炎。
③
Murphy徴候右季肋部、深吸気で痛みが増強→胆嚢炎
④
CVA叩打痛肋骨脊柱角を拳でゆっくり叩く→腎盂腎炎・尿管結石
⑤
Psoas徴候・Obturator徴候虫垂炎の評価。右股関節伸展で痛み（Psoas）、内旋で痛み（Obturator）。
⑥
婦人科的所見女性の下腹痛は必ずβhCG確認。子宮外妊娠は見逃せない。

呼吸困難 — 重点診察

①
呼吸補助筋・陥没呼吸胸鎖乳突筋・肋間筋・鎖骨上窩の使用→強い呼吸仕事量増加
②
呼吸音の左右差消失→気胸・大量胸水。濁音＋減弱→胸水。
③
起坐呼吸・夜間発作性呼吸困難心不全の特徴的な症状。枕の数を聞く（orthopnea）。
④
頸静脈怒張＋両下腿浮腫＋fine crackles心不全の三徴。Bラインエコーで即確認。
⑤
wheeze の分布びまん性→喘息・COPD。限局性→異物・腫瘍による局所狭窄。

意識障害 — 重点診察

まず血糖・SpO₂・体温を測定。「AIUEO TIPS」で原因を考えながら診察する。

①
瞳孔（必ず両側）縮瞳（麻薬・橋出血）・散瞳（脳ヘルニア・抗コリン）・左右差（脳ヘルニア緊急）
②
頸部硬直・Kernig徴候くも膜下出血・髄膜炎。CT後にLP。
③
局所神経症状顔面・四肢の麻痺・バレー徴候→脳血管障害を疑う
④
皮膚・呼気の所見黄疸（肝性脳症）・乾燥（高浸透圧）・甘い臭い（DKA）・アンモニア臭（肝不全）
⑤
外傷の痕跡頭部打撲・Battle徴候（乳様突起部の皮下出血）・Raccoon eyes（眼窩周囲の出血）

発熱 — 重点診察

①
感染源の探索：SOURSkin（皮膚）・Oropharynx（口咽頭）・Urine（尿）・Respiratory（呼吸器）の順に探す
②
頸部硬直髄膜炎・くも膜下出血の除外。発熱＋頭痛＋項部硬直の三徴。
③
咽頭・扁桃発赤・腫脹・白苔。Centor/McIsaac基準と組み合わせて溶連菌を評価。
④
心音（新規雑音）発熱＋新規雑音→感染性心内膜炎（IEを念頭に血液培養）
⑤
皮膚・粘膜紅斑・点状出血・紫斑→菌血症・DIC・ウイルス疹の評価
⑥
CVA叩打痛・尿道口発赤腎盂腎炎・UTIの確認

POCUS（Point-of-Care Ultrasound）：ベッドサイドで行うエコー。診察の延長として使う。「確認のためのエコー」であり、精密検査の代替ではない。

RUSH プロトコル（ショック評価）

Rapid Ultrasound in SHock。ショック患者に対し系統的に心臓・IVC・肺・腹部を素早く評価する。

フェーズ1心臓（剣状突起下・傍胸骨）

心嚢液貯留・壁運動・左室収縮能の概括評価

所見の読み方

心嚢液あり→心タンポナーデ疑い（右室虚脱）
壁運動低下→心原性ショック
右室拡大→PE疑い（D-sign）

フェーズ2IVC（下大静脈）

剣状突起下・長軸で観察。呼吸性変動を確認。

所見の読み方

虚脱（細い・虚脱率＞50%）→循環血液量減少（出血・脱水）
拡張（太い・虚脱なし）→右心系負荷（心不全・PE）

フェーズ3肺（前胸部・側胸部）

左右前胸部を上下2カ所ずつ（4点法）

所見の読み方

Bライン多数（≧3本）→肺水腫・間質性変化（心不全・肺炎）
Aライン→正常 or 気胸
lung sliding消失→気胸（M-modeでbarcode sign）
胸水：無エコー域が胸腔に

フェーズ4腹部（FAST）

Morrison窩・脾腎間・骨盤内・傍胸骨心嚢

所見の読み方

Morrison窩の無エコー域→腹腔内出血
腹水（骨盤内・肝周囲）→外傷・炎症・腫瘍

よく使うPOCUS — 部位別

膀胱残尿測定

コンベックスプローブ、恥骨上部に当てる。横断・縦断で楕円体近似。

所見の読み方

推定残尿量 = 幅 × 高さ × 奥行き × 0.52
150mL以上→排尿困難・尿閉を疑う

胸水穿刺前評価

座位で背中から。無エコー域を確認し穿刺点を決定。

所見の読み方

均一な無エコー→漏出性胸水
内部に輝度あり・隔壁→滲出性（感染・悪性）
横隔膜・脊椎を確認してから穿刺

DVT下肢静脈評価

リニアプローブ、大腿〜膝窩静脈を圧迫法で評価。

所見の読み方

圧迫で静脈が虚脱する→血栓なし（正常）
圧迫しても静脈が潰れない→DVT

腹部腹水評価

Morrison窩・骨盤内・脾腎間の3点を確認。

所見の読み方

無エコー域が腸管を囲む→腹水
腸管が浮遊している→大量腹水

POCUSの落とし穴

①
陰性でも除外できない感度・特異度は検者依存。「怪しい」と思ったら専門家エコーへ。
②
肥満・皮下気腫・体毛で描出困難映らない＝ないではない。判断を保留する。
③
見えたものに引きずられるエコーで何か見えたからといって、診察・病歴の総合判断を忘れない。
④
ゲル・プローブの感染管理患者ごとにプローブを清拭する。特に創部・粘膜周囲。

よくある落とし穴

「所見なし」と書く前に本当に診たか

「心音異常なし」は4点聴診したか。「腹部異常なし」は腹膜刺激も確認したか。省略した診察を「正常」と記録しない。

バイタルを「患者に会う前に」見すぎる

バイタルは参考情報。先入観を持って患者に会うと見逃しが増える。まず自分の目で見てからバイタルを確認する習慣も大事。

痛みのある部位を最初に触る

患者が防御して全体の診察が困難になる。必ず「痛くない場所から」始める。

聴診器を衣服の上から当てる

衣服の摩擦音が混入して雑音が判断できない。必ず直接皮膚に当てる。

腹部触診でひじを伸ばしたまま触る

力が入りすぎて浅い触診しかできない。ひじを軽く曲げ、指の腹で優しく触れる。

所見を「あり・なし」だけで記録する

「ラ音あり」ではなく「右下肺野の吸気終末期細かいcrackles」と性状・部位・タイミングを記録する。

診察を上手くするためのコツ

①
型を決めて毎回同じ順番で行う「毎回違う順番」では抜けが出る。自分の型を作ってルーティン化する。
②
正常所見を徹底的に覚える異常を見つけるには正常が何かを知っていることが前提。健常者でも毎日練習する。
③
「何を探すか」を決めてから診察する目的なく聴診しても異常に気づかない。「心雑音がないか」「cracklesがないか」と意識して聴く。
④
上級医に「一緒に診てください」と言う同じ患者を一緒に診て所見を比較するのが最速の学習法。遠慮しない。
⑤
検査結果と所見を必ず照合する「心電図でLVHがあるのに心尖拍動を確認したか」「CXRに胸水があるのに打診したか」
⑥
患者に許可を取り、終わったら「ありがとう」を言う診察は患者の協力なしにできない。礼節が信頼をつくる。

記録の型（カルテ記載）

    // 身体所見の記録テンプレート

    一般：意識清明、発熱（+/−）、急性病容（+/−）

    頭頸部：眼瞼結膜蒼白（−）、強膜黄染（−）、

    　　　　頸部リンパ節触知（−）

    胸部：両肺野清明、心音整、雑音（−）

    腹部：平坦軟、腸蠕動正常、圧痛（−）、

    　　　腹膜刺激徴候（−）

    四肢：浮腫（−）、チアノーゼ（−）、CRT 2秒以内

✦ 「（−）」と書いた所見は「診察して確認した」という意味。確認していない所見は「未評価」と書く方が正直。