🏡 訪問

臨床推論 訪問診療編

専攻医・後期研修医向け ／ 在宅医療の思考フレーム

訪問診療の本質：「病院に来られない患者を診る」ではなく「生活の場で医療を届ける」。生活文脈の中で診断・治療を組み立てる視点が求められる。
訪問診療の適応 — 3つの軸
初回訪問前に確認すること
// 紹介状・情報提供書から読む 診断：[主疾患 + マルモパターン] ADL：[移動・食事・排泄・入浴] 認知：[HDS-R / MMSE 直近値] 介護：[介護度 + 主介護者 + サービス] 処方：[内服薬一覧 + 管理方法] 希望：[本人・家族の療養場所の希望]

✦ 情報が不足していても初回訪問を始める。「行ってみないとわからない」ことが在宅では多い。

初回訪問で必ず見ること — 「生活診断」
視点確認ポイント
住環境段差・手すり・ベッド位置・トイレの距離
食事誰が作るか・食形態・冷蔵庫の中身
内服薬の管理方法・残薬の量・飲み忘れパターン
介護力主介護者の疲労度・サービス利用状況
本人の様子表情・活気・会話のトーン・清潔の保たれ方

✦ 外来では絶対に見えない「生活の実態」が初回訪問でわかる。五感をフル活用する。

入院 vs 在宅 — 判断の軸
🏥 入院を勧める
バイタル不安定
在宅で管理困難な処置が必要
介護者が限界
診断が確定できない
本人・家族が希望
🏡 在宅継続
症状が安定している
本人が在宅を強く希望
介護体制が維持できる
目標が緩和・看取り
入院による害が大きい

✦ 「入院させれば安全」は思い込み。高齢者の入院は廃用・せん妄・感染症のリスクを伴う。

在宅の制約を逆手に取る：検査ができないからこそ、病歴と身体所見の精度を上げる。「何が起きているか」を五感と論理で推論する力が問われる。
在宅でできる検査・できない検査
可能工夫が必要 / 不可
血液・尿検査
往診専用スピッツで当日結果		CT・MRI・内視鏡
病院受診が必要 → 移送の可否を判断
12誘導心電図
携帯型ECGで対応		造影検査・核医学
基本的に不可
超音波（ポータブルエコー）
胸水・腹水・膀胱・心臓		細菌培養の迅速化
提出から数日かかる
SpO₂・血糖・尿試験紙
在宅でも日常的に使用可		迅速な輸血・手術
即座の救急対応が必要な場合は搬送
在宅フィジカルの工夫
在宅でよくある「見逃しやすい病態」
脱水
皮膚ツルゴール・口腔粘膜・BUN/Cr比。「水分が摂れていない」訴えは必ず深掘りする。
誤嚥性肺炎（非典型）
発熱なし・咳なしの「サイレント誤嚥」。SpO₂低下や活気低下が唯一のサインのことがある。
尿閉・便秘
せん妄・不穏の原因として見落としやすい。膀胱エコーと腹部触診を忘れずに。
薬剤性有害事象
転倒・食欲低下・傾眠はまず薬剤を疑う。残薬確認と実際の内服状況の確認が重要。
介護燃え尽き・虐待
患者の身体所見だけでなく介護者の様子も観察する。表情・言動・環境の変化に注意。
在宅の主役は多職種チーム：医師が「中心」ではなく「一員」。情報は医師のところにだけ集まらない。ケアマネ・看護師・ヘルパーが最も多くの「生活情報」を持っている。
在宅チームの役割分担
職種主な役割・情報源としての価値
ケアマネケアプラン作成・サービス調整。生活全体を最もよく知る。医療と介護の橋渡し役。
訪問看護師バイタル・創傷管理・服薬確認。異変の一番早い発見者。医師への報告窓口。
訪問ヘルパー日常生活の実態を最もよく知る。食事量・排泄状況・気分の変化を把握している。
薬剤師残薬管理・一包化・服薬指導。ポリファーマシーへの介入に不可欠。
PT/OT/STADL評価・リハ・嚥下評価。機能維持と生活再建の視点を持つ。
MSW社会資源の調整・経済問題・施設入所の相談。SDH（健康の社会的決定要因）への介入。
ケアマネへの情報提供の型
// 主治医意見書以外の日常的な連絡 状況：[最近の病状変化を一言で] 変更：[薬・処置・安静度の変更点] 注意：[介護者に伝えてほしいこと] 相談：[ケアプランで検討してほしいこと]

✦ 情報は「医師→ケアマネ」だけでなく「ケアマネ→医師」も重要。連絡しやすい関係を作る。

サービス担当者会議 — 医師の参加スタンス
介護者アセスメント — 燃え尽きを早期に察知
確認項目危険なサイン
睡眠・休息「ほとんど眠れていない」が2週間以上続く
感情状態泣く・怒鳴る・無表情が増えた
社会的孤立外出・友人との交流がほぼゼロになった
身体症状頭痛・腰痛・食欲低下が出てきた
介護負担感「もう限界」「施設を考えたい」の発言

✦ 介護者が倒れると在宅継続が不可能になる。患者と同様に介護者も診るという意識を。

ACPは「一度話し合えば終わり」ではない：病状・価値観・家族関係は変化する。繰り返し対話を重ねる継続的プロセスである。
ACPの3つの柱
ACP対話のきっかけとなる問い
価値観を探る問い
「今の生活で一番大切にしていることは何ですか？」
「病気になる前、どんな生活をしていましたか？」
療養場所の希望を確認する問い
「最期まで家にいたいですか？それとも病院や施設に行きたいですか？」
「入院することに対してはどう思いますか？」
急変時の意向を確認する問い
「もし急に具合が悪くなったとき、救急車を呼んでほしいですか？」
「心臓が止まった時に蘇生をすることについてはどう思いますか？」
代理意思決定者を確認する問い
「もし自分で話せなくなった時、誰に決めてもらいたいですか？」
「その方はあなたの気持ちをわかってくれていますか？」
ACPが難しい状況とその対処
状況アプローチ
認知症が進行過去の言動・日常の好みから本人の価値観を推定する。以前の言葉を家族に聞く。
家族間で意見が割れる「本人ならどう思うか」という問いに戻る。医師が調停者になる。
本人が話したがらない無理に話し合わない。「今日は聞かせてもらうだけでいいですよ」という姿勢で。
家族が「延命してほしい」家族の不安・罪悪感を受け止めた上で、本人の苦痛と尊厳の観点から対話する。
在宅急変の原則：「すぐ救急搬送」ではなく「本人・家族の意向と病状を照合して判断する」。事前の取り決めがその場を決める。
急変時の初動 — 訪問看護師への指示
// 報告を受けた時に確認すること バイタル：[BP / HR / SpO₂ / 意識 / 体温] 状況：[いつから / 何がきっかけ] 意向：[本人・家族は搬送を希望するか] ACP：[事前の取り決め内容は何か] 判断：[往診 / 搬送 / 経過観察]
搬送 vs 在宅継続 — 急変時の判断軸

✦ 迷ったら「本人ならどう思うか」に立ち戻る。家族の不安は受け止めつつも、本人の意向を軸にする。

在宅看取りの準備 — 事前に整えること
臨死期のサイン — 家族への説明に使う言葉
サイン家族への説明の例
睡眠時間が増える「体がゆっくり休もうとしています」
食事・水分が入らない「体が必要としなくなっています。無理に飲ませなくて大丈夫です」
手足が冷たく紫色になる「血液が大切なところに集まっています」
下顎呼吸・喉の音「苦しんでいるわけではありません。自然なお別れのサインです」
意識が遠のく「声は聞こえています。そばにいて声をかけてあげてください」

✦ 家族は「何もできない」と感じやすい。「そばにいること」「声をかけること」が最大のケアだと伝える。

看取り後のグリーフケア