🚨 ER

臨床推論 救急外来編

初期研修医向け ／ 時間軸を意識した推論

まず「今すぐ死ぬか」を判断する。推論はその後。
第一印象（ベッドサイド着いた瞬間）
ABCDE アプローチ（一次評価）
A
Airway — 気道発声できるか？ストライダー？気道閉塞の徴候？
B
Breathing — 呼吸SpO₂・RR・呼吸補助筋使用・左右差
C
Circulation — 循環HR・BP・末梢冷感・毛細血管再充血時間
D
Disability — 意識・神経GCS・血糖・瞳孔
E
Exposure — 脱衣・環境皮疹・外傷・浮腫・体温
🚨 見逃し厳禁 — 即対応が必要なもの
ER One-liner の型
// 1文30秒以内でまとめる [年齢]歳[性別]、[主訴]で来院。 リスク：[既往・内服・生活歴] 経過：[発症様式＋時間] で発症、 　　　[経過の特徴]。 バイタル：[異常値を先に]

✦ 「いつから・どんなふうに・何が起きているか」の3軸を意識。

OPQRST で疼痛を系統的に
頭文字聞くこと
O Onset発症様式（突然 / 急性 / 緩徐）
P Provoke/Palliate増悪・寛解因子
Q Quality性状（圧迫感・刺すような・灼熱感）
R Radiation放散・移動
S SeverityNRS 0–10
T Time course持続 / 間欠 / 初回 or 反復
AMPLE — 簡易病歴（意識障害・外傷でも使える）
A llergies
薬物アレルギー
M edications
内服薬（抗凝固！）
P ast history
既往・手術歴
L ast meal
最終食事（処置前）
E vents
受診までの経緯
主要症候別「Must not miss」リスト
胸痛
  • 急性心筋梗塞 → 12誘導ECGは来院5分以内
  • 大動脈解離 → 移動痛・上肢血圧差・胸部XP縦隔拡大
  • 肺塞栓 → D-dimer / Wells score / CTPA
  • 緊張性気胸 → 呼吸音消失・頸静脈怒張・気管偏位
頭痛
  • くも膜下出血 → 雷鳴頭痛・頸部硬直 → CT±LP
  • 細菌性髄膜炎 → 発熱＋頸部硬直＋意識障害
  • 脳静脈洞血栓症 → 経口避妊薬・妊娠・頭痛増悪
  • 高血圧緊急症 → BP≧180/120＋臓器障害
腹痛
  • 腹部大動脈瘤破裂 → 高齢男性・背部痛・ショック
  • 腸管虚血 → 激痛割に腹膜刺激弱い・AF既往
  • 穿孔性腹膜炎 → 腹膜刺激徴候・free air
  • 子宮外妊娠 → 妊娠可能女性の下腹痛は必ずβhCG
鑑別を広げる「VITAMIN C-DEF」
V 血管 I 感染 T 外傷 A 自己免疫 M 代謝 I 医原性・中毒 N 腫瘍 C 先天性 D 変性 E 内分泌 F 機能性

直感で出てこない場合の「抜け」確認ツール。全部当てはめる必要はない。

検査前確率と検査の使い方
「帰宅させる」は積極的な意思決定。「なんとなく帰宅」は最も危険。
帰宅 vs 入院 — 判断の軸
🏥 入院
  • バイタル不安定
  • 診断が未確定
  • 急変リスクあり
  • 自宅療養不可能
  • 処置が必要
🏠 帰宅
  • 診断が確定
  • 症状が改善
  • 経口治療可能
  • 介護環境あり
  • 再診経路が明確
Safety-netting（帰宅時の安全網）
引継ぎ・上級医コールの型（SBAR）
// 簡潔に・結論を先に S：[状況] 〇〇さん、〇歳、〇〇で来院 B：[背景] 既往は〇〇、内服は〇〇 A：[評価] バイタルは〇〇で、〇〇が疑われます R：[要請] 〇〇していただけますか？

冒頭に「今すぐ来てほしいか」「電話で相談したいか」を明示する。