⚕ 臨床推論 ポケットリファレンス

初期研修医向け ／ 救急・総合診療版

One-liner（問題表現）の型
[年齢・性別] の [主訴]、 // ↑ 30秒以内に言えること リスク因子：[既往・背景] 発症様式：[突然／急性／慢性] 随伴症状：[+/−] バイタル：[安定 or 不安定]

👉 最初の一文で「どんな患者か」が伝わるように。情報を詰め込みすぎない。

ERプレゼンの構造（SNAPPS 簡易版）
病歴の「時間軸」を意識する
問う観点聞くべきこと
発症突然 or 徐々に？何をしていた時？
経過増悪・改善・変化なし？
増悪因子何をすると悪化するか？
寛解因子何をすると楽になるか？
類似歴過去に同じ症状があったか？
実践ポイント： 電子カルテを開く前に「自分が感じる問題表現を一文で言う」練習をしよう。カルテに引っ張られない。
鑑別を広げる「MINDSETフレーム」
M 代謝・内分泌 I 感染症 N 腫瘍・新生物 D 変性・自己免疫 S 構造的・外科的 E 外因・中毒 T 外傷

思いついた鑑別を分類して「穴がないか」確認するツール。最初の直感を否定するためではなく、補完するために使う。

3つの鑑別カテゴリを常に意識
「絞り込む」ための検査選択の考え方
問い意図
感度を使う陰性なら除外できる？
感度高＝陰性的中率↑
特異度を使う陽性なら確定に近い？
特異度高＝陽性的中率↑
検査前確率確率が低すぎる鑑別に
検査しても意味は薄い

✦ 検査オーダー前に「この検査で何が変わるか」を一言言ってみる習慣を。

illness script（疾患スクリプト）の骨格
// どんな患者に 患者背景：[リスク因子・疫学] // どんな機序で 病態生理：[なぜその症状が出るか] // どんな症状が出るか 臨床像：[典型的症状・所見]

「知識として知っている」ことと「病態として理解している」ことは別。スクリプトを作ると鑑別が速くなる。

前提： バイアスは「なくすもの」ではなく「気づいて補正するもの」。エラーが起きやすい状況を知っておくだけで診断精度は上がる。
① アンカリングバイアス
最初の情報（主訴・前医の診断）に引きずられ、それ以外の可能性を検討しなくなる。
「前医がAと言っていたが、自分ならどう考えるか？」と問い直す
② 早期閉鎖（premature closure）
ありそうな診断が一つ見つかった時点で思考を止めてしまう。最も多い診断エラーの原因。
診断が決まっても「他の鑑別は本当にないか？」と自問する
③ 可用性バイアス
最近経験した・印象的だった疾患を過大評価する。「先週PEを診たから…」
疫学的な有病率（Base rate）に立ち返る
④ 代表性バイアス
典型的な教科書症例と一致しないと除外してしまう。心筋梗塞が「胸痛なし」で来ることもある。
非典型例の存在を常に念頭に。特に高齢者・糖尿病患者・女性。
⑤ 確証バイアス
自分の仮説を支持する情報だけを集め、否定する情報を見落とす。
「この診断を否定する所見は何か？」を意識的に探す
⑥ 委任バイアス（framing effect）
看護師や救急隊員の「伝え方の枠組み」に無意識に引っ張られる。
患者を自分の目で診て、自分で問題表現を作り直す
バイアス対策の実践ツール